脊髓灰質炎

脊髓灰質炎(po1iomyelitis)是由脊髓灰質炎病毒引起的急性傳染病，多發生在5歲以下小兒。又稱小兒麻痺症。病變主要在脊髓灰質，表現為弛緩性肌肉麻痺。病情輕重不一，輕度無癱瘓出現，嚴重者可因呼吸麻痺而死亡。大部份病例可治癒，僅小部分留下癱瘓後遺症。自從使用口服減毒活疫苗後，發病率明顯降低。

病因

脊髓灰質炎病毒屬腸道病毒，是細小核糖核酸病毒的亞群，直徑約20-30nm，呈圓形顆粒狀。根據抗原不同可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型易引起癱瘓，型間很少交叉免疫。病毒在室溫下能存活數天，低溫環境中能長期生存並保持活力。加熱至56℃以上、甲醛、2％碘酊、昇汞及各種氧化劑如過氧化氫、高錳酸鉀等，均能使其滅活。

流行病學

（一）傳染源 人是唯一自然宿主。隱性感染及輕症癱瘓型病人是主要傳染源，癱瘓型有明顯症狀，故在傳播上意義不大。

（二）傳播途徑 主要通過糞-口途徑傳播。糞便中排病毒數量多，且持續時間長，可長達數周至數月，通過污染的水、食物、手及玩具為其主要傳播方式。發病初期也可通過咽部排病毒，而又可通過呼吸道飛沫傳播，但為時短暫。

（三）人群易感性 人群具有普遍易感性，感染後獲得同型病毒持久免疫力。6個月以下嬰兒有來自母體的免疫抗體，故很少發玻因此發病以6個月至5歲小兒發病率最高。本病隱性感染率高達90%以上，5歲以上兒童及成人均多已通過顯性或隱性感染而獲是免疫。

發病機制和病理

病毒通過宿主口咽部進入體內，因其耐酸，故可在胃液中生存而在腸粘膜上皮細胞及局部淋巴組織中增殖，並向外排出病毒，此時如機體免疫反應強，病毒可被消除，為隱性感染；否則病毒即可經淋巴進入血循環，出現發熱等前驅期症狀，如果病毒未侵犯神經系統，肌體免疫系統又能清除病毒，患者不出現神經系統症狀（頓挫型感染），如感染病毒量大、毒力強或機體免疫力差，則病毒可通過血腦屏障侵入中樞神經系統，引起脊髓前角灰質炎，輕者有神經系統症狀而無癱瘓（無癱瘓型），重者發生癱瘓，稱癱瘓型。亦可引起腦膜炎或腦炎。在此期間，一些因素如勞累、劇烈運動、感染、扁桃體摘除術、外傷、肌肉注射、預防接種等，均可使機體抵抗力降低，使病情加重，並可促進癱瘓的發生。

臨床表現

本病潛伏期為5~14天。臨床上可表現多種類型：１隱性感染（無症狀型），占90%以上；２頓挫型，占4%~8%；２無癱瘓型；８癱瘓型，占1%~2%。 癱瘓型為本病之典型表現，可分以下各期：

（一） 前驅期 主要表現為上呼吸道感染及胃腸炎症狀，大多有發熱(＜39℃），伴全身不適、頭痛、咽痛、流涕及咳嗽等症狀；亦可有食慾不振、噁心、腹瀉或便秘及瀰漫性腹痛等，持續1~4天，可退熱及症狀消失。此為頓挫型。

(二)癱瘓前期 主要表現為發熱及中樞神經系統症狀，但尚未出現癱瘓。前驅期症狀消失後1～6天，體溫再次上升，伴煩躁不安或嗜睡，頭痛、噁心、嘔吐嚴重，全身肌肉疼痛及感覺過敏，肌肉疼痛尤以活動及體位變化時最明顯，故坐起時須用雙肢向後支撐身體而呈特殊的"三角架征"，便秘常見。體檢可見：

１ 三角架征（tripod sign）：即患者坐起時需用兩手後撐在床上如三角架，以支持體位；

２ 吻膝試驗(kiss-the-knee test)陽性：即患者坐起、彎頸時唇不能接觸膝部；

３ 出現頭下垂征(head drop sign)：即將手置患者肩下，抬起其軀幹時，正常頭與軀幹平行。

如病程到此為止，則3~5天後熱退，為無癱瘓型，如病情繼續發展，則常在癱瘓前12~24小時出現腱反射改變，最初是淺反射，以後是深腱反射抑制，因此早期發現反射改變有重要臨床診斷價值。

(三)癱瘓期 自癱瘓前期的第3、4天開始，大多在體溫開始下降時出現癱瘓，並逐漸加重，當體溫退至正常後，癱瘓停止發展，無感覺障礙。可分可分以下幾型：

1、脊髓型 最多見。表現為弛緩性癱瘓，分佈不對稱，腱反射消失，肌張力減退，下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，但也可僅出現單一肌群或四肢均有癱瘓，如累及頸背饑隔饑肋間肌時，則出現豎頭及坐起困難以及呼吸運動障礙、矛盾呼吸等表現。

2、延髓型 又稱腦幹型、球型。系顱神經的運動神經核及延髓的呼吸、循環中樞累及。此型占癱瘓型的5%-10%，呼吸中樞被累及時出現呼吸不規則，呼吸暫停；血管運動中樞受損時可有血壓及脈率的變化，兩者均為致命性病變。顱神經受損時則出現相應的神經麻痺症狀及體征，以面神經及第X對顱神經損傷多見。

3、腦型 少見，表現與病毒性腦炎非常類似，高熱、劇烈頭痛、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運動神經元痙攣性癱瘓表現。

4．混合型 以上幾型同時存在的表現。

(四)恢復期 恢復進程持續幾周至幾個月，一般從肢體遠端小肌肉開始恢復，繼之近端大肌肉群、肌腱反射亦逐漸出現。最初1~2個月恢復較快，6個月後則恢復變慢。輕者1~2個月可完全恢復，嚴重者需12~18月或更長時間才能恢復。

(五)後遺症期 因神經細胞損傷嚴重而發生的癱瘓，1~2年仍不恢復則為後遺症，造成受累肢體萎縮及畸形。部分癱瘓型病例在感染後數十年，發生進行性神經肌肉軟弱、疼痛，受累肢體癱瘓加重，稱為"脊髓灰質炎後肌肉萎縮綜合征"。病因不明，可能不是因為潛伏病毒再激活，而是免疫病理機制。

合併症

多見於腦幹型患者。由於外周型或中樞型呼吸麻痺可繼發吸入性肺炎、肺不張、化膿性支氣管炎和呼吸衰竭引起嚴重出血；長期臥床可致褥瘡及氮和鈣的負平衡，表現為骨質疏鬆、尿路結石和腎功能衰竭。

實驗室檢查

(一)血象 無明顯變化。

(二)腦脊液 在前驅期無改變，癱瘓前期始出現異常，其變化與病毒性腦膜炎相似，顱壓稍增高，外觀清亮或微混，白細胞數稍增高，一般為50~500×10⁶/L，早期中性粒細胞增多，蛋白增加不明顯，晚期則以淋巴細胞為主，蛋白逐漸增加，且維持時間較長，常出現蛋白細胞分離現象。

(三)病毒分離 起病後1周內，可以從鼻咽分泌物、糞便、血液、腦脊液中分離出病毒，糞便中病毒存在時間長，可從潛伏期至發病後3周或更長。

(四) 血清學檢查

1、 採用補體結合試驗及中和試驗檢測血中特異性抗體，前者抗體在體內保持2~3月，表示近期患過本病；後者陽性持續時間較長，表示以前曾患過本玻一般在起病時及恢復期各取血一次，如抗體有4倍以上升高，有診斷價值。

2、 PCR和ELISA法可作於檢測血及腦脊液中特異性IgM抗體，敏感性高、特異性強、需時短，第1~2周即可出現陽性，4周內陽性率為93.5%，可作早期診斷。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1、 流行病學：近期當地有本病發生。

2、 未曾服用過脊髓灰質炎疫苗的小兒，如出現發熱、多汗、煩躁、肌肉疼痛及肢體感覺過敏時，應懷疑本玻

3、 如出現分佈不對稱的肢體弛緩性麻痺，則本病之臨床診斷可成立。

4、 確診則須做病毒分離或血清學特異性抗體檢測

5、 對無症狀型、頓挫型、無癱瘓型患者，則亦須依據流行病學資料、實驗室病毒分離和（或）血清學特異性抗體檢測來確診。

（二）鑒別診斷

1、感染性多發性神經根神經炎(Guillain-Barre綜合征) 本病發熱、頭痛、腦膜刺激征不太明顯。癱瘓特點是對稱性、上行性、有感覺障礙。腦脊液檢查亦有蛋白質-細胞分離現象，即蛋白質很高，而細胞數增加不明顯。癱瘓恢復較快，後遺症少，不呈流行性。

2、周圍神經炎 由於肌肉注射、維生素缺乏、癱瘓型腦帶狀皰疹、白喉後神經病變等均可引起癱瘓，應根據病史、感覺檢查及有關臨床特徵鑒別。

3、家族性週期性癱瘓 有家族史及既往發作史，癱瘓突然出現，無前驅症狀，呈全身性及對稱性，發展迅速，血鉀低，補鉀後很快恢復，不難鑒別。

4、假性癱瘓 常見者有外傷(挫傷、扭傷、骨折，骨骺分離)、非特異性滑膜炎(髖及膝多見，一側性，跛行)、急性風濕熱(有關節局部及全身其他表現)；壞血病(攝入維生素C不足史，骨x線特異表現)、先天性梅毒骨髓炎(出現年齡小，疼痛，有關病史)，上述原因使小兒肢體活動減少而誤診為麻痺。須仔細詢問病史及進行體格檢查，必要時做X線檢查以明確診斷。

治療

本病無特效治療，做好護理及病情監護很重要。處理原則是：減輕恐懼，減少骨骼畸形，預防及處理合併症，康復治療。

(一)前驅期及癱瘓前期

1、臥床休息 病人臥床持續至熱退1周，以後避免體力活動至少2周。臥床時使用踏腳板使腳和小腿有一正確角度，以利於功能恢復。 盡量避免肌肉注射、手術等刺激及損傷，可減少癱瘓的發生。

2．對症治療 緩解全身肌肉痙攣不適和疼痛可使用退熱止痛劑、鎮靜劑；濕熱敷每次15~30分鐘，每2~4小時一次，熱水浴亦有良效，特別對年幼兒童，與止痛藥合用有協同作用，輕微被動運動可避免畸形發生。

(二)癱瘓期

l、正確的姿勢 患者臥床時身體應成一直線，膝部稍彎曲，髖部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝關節成90度。疼痛消失後立即作主動及被動鍛煉。以避免骨骼畸形。

2．適當的營養 應給予營養豐富飲食及大量水份，如周圍環境溫度高或熱敷引起出汗，則應補充鈉鹽。厭食時可用胃管保證食物和水份攝入。

3．藥物治療 促進神經傳導功能藥物如地巴唑，每日劑量：1歲lmg，2~3歲2mg，4~7歲3mg，8~12歲4mg，12以上5mg，每日或隔日一次口服；增進肌肉張力如加蘭他敏，每日0.05~0.1mg／kg，肌肉注射，一般在急性期後使用。

4．延髓型癱瘓

１保持呼吸道通暢：採用頭位低(床腳抬高成20~25度)，以免唾液、食物、嘔吐物吸入，最初數日避免胃管餵養，使用靜脈途徑補充營養；

２每日測血壓2次，如有高血壓腦病，應及時處理：

３氣管切開：聲帶麻痺、呼吸肌癱瘓者，需行此術；通氣受損者，則需機械輔助呼吸。

(三)恢復期及後遺症期

體溫退至正常，肌肉疼痛消失及癱瘓停止發展後應進行積極的功能恢復治療，如按摩、針灸、主動和被動鍛煉及其他理療措施。

預防

（一）隔離 患者自發病日起隔離40日，病初1周除腸道隔離外，尚需注意呼吸道隔離。隔離期間食具及排泄物進行消毒。

（二） 接觸者 可用丙種球蛋白0.3~0.5ml/kg或胎盤球蛋白，劑量加倍。

（三） 接種疫苗 普遍接種疫苗，是降低發病率以至消滅本病的重要措施。常用的有以下幾種。

1、滅活疫苗(IPV) 優點是安全，一般用於免疫功能缺陷者及其家庭成員，也可用於接受免疫抑制劑治療者易感成人。缺點是價格較昂貴，免疫維持時間較短，且需要重複注射，腸道不能產生局部免疫能力。

2、減毒活疫苗(OPV) 口服疫苗，優點是使用方便，95％以上的接種者產生長期免疫，並可在腸道內產生特異性抗體SIgA，接觸者亦可產生免疫效果。由於活病毒，因此如用於免疫功能缺陷者或免疫抑制劑治者可引起癱瘓。-種是I、II、III三型單價糖丸，分別為紅、黃、綠色；另一種是白色混合多價糖丸，為I，Ⅱ，Ⅲ型混合物。目前普遍採用此型疫苗，在-20℃可保存2年，4～8℃保5個月。一般首次免疫從2月齡開始，連服3次，每次1粒，間隔4~6周，4歲時再加強免疫一次。服糖丸後2小時內不喝過熱開水或飲料，也不給餵奶，以免影響預防效果。